# Краткосрочные подходы в терапии. Терапия или консультирование?

Термин “Краткосрочная терапия” вызывает аллергию у многих психологов и клиентов.

Частые высказывания о краткосрочной терапии (цитаты буквальные, с форумов):

• “Там нет задачи найти причину. Это-то и плохо. Очень плохо”
• “Без осознания причин изменить реакции сложно, и потом все вернется на круги своя”
• “Вырывать сорняки надо с корнями, а не верхушки срезать”
• “Терапевт должен быть экспертом – иначе слепой ведет слепого”.

Цель данной статьи – отнюдь не утверждение “превосходства” одних подходов над другими. В последние годы стало широко известно, что клинически подтвержденные подходы примерно равны по эффективности, и вообще факторы отношений в терапии, личности и умений терапевта, готовности клиента, гораздо важнее чем подход (фактор того или иного подхода, методов, конкретных техник – всего-то 5-10% в общей эффективности).

“Краткие” подходы были созданы как варианты терапии, которая может продолжаться от нескольких сессий и дольше. А подходы, которые близки или возникли на основе “краткосрочных” такие как DBT, схема-терапия, нарративная и другие, могут работать с человеком на протяжении многих лет.

Однако, хочется посмотреть на историческую рамку, и как так вообще получилось, что половина резко отрицательно отзывается о “краткосрочниках”, что это “вообще не терапия”, а другая половина обесценивает аналитиков – “годами ходила, а стало только хуже”. Что ж – такие факты есть и с той, и с другой стороны. Посмотрим все же на историческую канву.

Со “стороны” долгосрочных подходов мы в основном опираемся на рукопись З.Фрейда от 1937, которая характерно называется “Анализ конечный и бесконечный”. Очевидно, что в этой работе Фрейд, как всякий гениальный человек, отражает и предвидит массу вопросов относительно срочности и экономичности терапии, и поэтому посвящает фактически всю работу доказательству необходимости длительности терапии для обеспечения эффективности, и критике попыток быть более быстрыми, на чужих и даже своих (!) примерах краткосрочной терапии. Со стороны “краткосрочников” по большей части мы используем цитаты из интервью Инсу Ким Берг, одной из создателей ориентированной на решение терапии.

Основная потребность, которая была заложена в т.н. “краткосрочные подходы” заключается не столько в экономии времени, а в повышении общей экономичности, которая обеспечивается направленностью на цель. В результате терапии клиент так же, как и в других подходах, становится  способным жить своей жизнью, но быстрее, и/или прибегая к помощи терапии лишь периодически. Требования нового ритма времени, отчасти.

Все это было серьезном “вызовом” долгосрочным подходам, которые на момент зарождения и развития краткосрочной терапии, считали (и насколько я знаю, считают и сейчас), что терапия должна быть нацелена на первопричину, а не на “симптом”, чтобы обеспечить функционирование “Эго”. Подходы, доминиировавшие на тот период,  явно отдавали предпочтение длительной терапии (краткосрочная работа была невозможно в связи с особенностями метода, и отсутствием разработанной системы быстрых интервенций). Также предполагалась работа с “сопротивлением”, психологическими защитами, терапия основана на гипотезах, теориях и умозрительных моделях структуры личности (например, никто не видел “Ид”, “Эго” и “СуперЭго”, в то время, как нейроны и слюноотделение вполне наблюдаемы и рефлекторная модель работы психики, на которой базировалась поведенческая терапия, подтверждена научными исследованиями).

Важный маркер: “окончание терапии”! Посмотрим внимательнее.

а) Что пишет по этому поводу Фрейд: “Анализ заканчивается, когда аналитик и пациент перестают встречаться на аналитических сеансах. Это происходит, когда более или менее выполнены два условия: во-первых, пациент больше не страдает от своих симптомов, преодолел свои страхи и запреты; и, во-вторых, аналитик приходит к заключению, что осознано так много вытесненного материала, так много объяснено из того, что доступно пониманию, побеждено так много внутренних сопротивлений, что уже не нужно бояться повторения связанного с этим патологического процесса. Если внешние трудности препятствуют достижению этой цели, лучше говорить о неполном анализе, нежели о незаконченном”.

б) Краткосрочная традиция: “Терапия закончена, когда клиент решает, что она больше не нужна”. То есть, клиент может продолжать испытывать трудности, но сам волен решать, насколько он готов с ними продолжать с помощью или без помощи терапевта. И сам терапевт вряд ли скажет клиенту об этом – клиент понимает сам.

Наглядная разница. Кроме того, в краткосрочной и системной терапии очевидно смещениефокусировки с анализа внутренних конфликтов клиента на поиск эффективного способа поведения в текущей проблемной ситуации. В этом и была новизна – краткосрочные терапевты подумали, что по сути, все первопричины проблем невозможно проработать (да и нужно ли?), но можно помочь человеку начать жить своей жизнью быстрее. Подверглась оспариванию также  широко распространенная и сейчас идея жизни в терапии – погружения в длительную терапию как мероприятия на годы.

Многие начинающие терапевты на тот момент (середина ХХ века) были буквально в ужасе от того, насколько п/а ориентируется на гипотезы, и от того, что им придется провести всю жизнь в анализе (“В этом вопросе не должно быть сомнений. Каждый аналитик должен периодически – с интервалом в пять лет или около того – подвергаться новому анализу, не чувствуя в этом ничего постыдного. Это будет означать тогда, что не только терапевтический анализ пациентов, но и его собственный анализ превратится из конечной в бесконечную задачу” З. Фрейд, “Анализ конечный и бесконечный”, 1937).

Обратите внимание – я пишу именно о тех годах – середина ХХ века, когда поле терапии было, примерно, на 90% под психоаналитическими направлениями, остальные 10% – поведенческие и зарождающиеся когнитивно-поведенческие. Было большое поле “доминирующей” терапии и еще большее поле, как видим, оставалось для творчества, для создания и развития “альтернатив”. 

Как говорила Инсу Ким Берг, одна из создателей ОРКТ, “В те дни семейная терапия все еще очень сильно смахивала на идеи Мюррея Боуэна. То есть на буквальном переводе с психоаналитических понятий на понятия семьи. У него даже было понятие, как же… «недифференциированая масса эго» — ну разве это не психоаналитично? Вот такой подход был доступен в те дни. Только он и был. Пионеры в области семейной терапии сами вышли из подобного психоаналитического бэкграунда. Это был естественный переход. Конечно, я обучалась именно этому, так что и для меня такой переход был весьма удобен”.

и далее:

Виктор Ялом: Как Вы поняли, что все это не для Вас?

Инсу Ким Берг: Я поняла, что все это просто не помогает семьям, не помогает клиентам. У меня было достаточно много семей из рабочего класса. Мне не очень понятно почему так сложилось, поскольку сама я вышла из сравнительно обеспеченной семьи, но мне нравилась работать с рабочими семьями. Их не интересовали ни «инсайты», ни «рост», ни «развитие» — им просто хотелось поскорее решить проблему. А я с этими клиентами использовала модель семейной терапии, ориентированную на психоанализ. Она не подходила вообще. Она просто плохо работала. И последовало несколько феноменальных провалов в работе с семьями, которые меня встревожили не на шутку, а я не привыкла терпеть неудачу. В академическом плане все моя жизнь была успешной, и вот где я оказалась со всем моим образованием! Я почувствовала, что я конченная неудачница, что и надо что-то с этим делать”. (из интервью, цит. по источник).

Терапевты “новой волны” объединялись, искали, разрабатывали новые подходы. Такова и история Аарона Бека, который разочаровался в психоанализе, и Альберта Эллиса (создатели когнитивно-поведенческой терапии и РЭПТ), и многих других более или менее известных терапевтов того времени. 60-70-е годы – развитие классической когнитивно-поведенческой терапии, семейных системных подходов. Появляются “новички” – ОРКТ начинает разрабатываться на основе идей MRI в 1970-е, чуть позже – появляются идеи нарративной терапии (практики), другие конструкционистские подходы.

Вместо “анализ – не бесконечный процесс, он может быть приведен к естественному окончанию при достаточном умении и терпении аналитика” (Ш.Ференци), появилась свежая идея – давайте попробуем изучить, что происходит на сессиях и между ними, выявить наиболее эффективные вопросы и техники, чтобы человек не ходил годами, а заходил бы несколько раз, получал бы помощь для дальнейшей жизни, да и дальше мог бы заходить по необходимости, изредка. Вполне исследовательская задача (см. “Институт психических исследований” MRI в Пало-Альто). Кроме того, важнейший вклад “краткосрочных” направлений был связан с развитием идей кибернетики и системного подхода (об этом – в отдельной заметке).

Однако, последующее широкое распространение идей краткосрочной терапии и доведение их, часто, до абсурда или полной абстракции и выжимки, привело к девальвации и поверхностному восприятию. Кроме того, в 90-х на сцену вышел коучинг, который является приложением идей краткосрочной терапии (в основном ориентированного на решение подхода терапии + идеи спортивных тренеров) преимущественно к бизнесу, деловым задачам, и другим «не терапевтическим», а обычным сферам работы и личной жизни. Сложился довольно странный и часто очень “поверхностный” компот.

В то же время, развитие психоаналитических подходов шло, преимущественно, в русле традиции, и детали изменений видны только специалистам этих подходов. Также и наоборот – различия в развитии краткосрочных подходах тоже остались видны только тем, кто больше погружен в историческую тему, или знаком с идеями и их трансформацией более 20-30 лет, но широкой речи об этом нет – это не интересно, и не нужно – ритм времени ускоряется. Разве что на конференциях посмотрим видео 60-х, когда Бейтсон и Вацлавик спорили о системах и коммуникации, стряхнем пыль с старых книжек. Системная традиция в основном продолжает развиваться в семейной терапии (и теряется в индивидуальной работе, что меня беспокоит!), а идеи краткосрочности – в работах Нардонэ, ОРКТ-подходе, и ряде других (тут уже сложно определить – сейчас практически все стремятся к сокращению сроков, кроме, пожалуй, обстоятельных аналитиков, и в этом есть, понятно, как минусы в плане экономичности, так и плюсы в плане устойчивости результатов).

Таким образом, в середине 2000-х началась волна расхожего мнения и стереотипов –  активное противопоставление долгосрочной “настоящей” психотерапии и краткосрочного “поверхностного”  психологического консультирования. Во многом, это подогревалось борьбой за умы клиентов и маркетинговыми соображениями, как с той так и с другой стороны.

Если быть более исторически честным – это противостояние началось уже лет 100 назад, во времена начавшихся “отклонений” от традиционного психоанализа Фрейда. Приведем еще одну цитату: “Мы мало что слышали о том, что дало применение плана Ранка к случаям заболеваний. Вероятно, не больше, чем действия пожарной команды, вызванной потушить дом, загоревшийся от упавшей керосиновой лампы, которая ограничила бы свои заботы удалением лампы из той комнаты, в которой начался пожар. Без сомнения, это существенно уменьшило бы работу пожарной команды. Теория и практика эксперимента Ранка сейчас принадлежат прошлому, как и само американское «процветание»” (Фрейд, 1937).

Напомним, что Отто Ранк “надеялся, что … один маленький кусочек аналитической работы избавит нас от необходимости делать все остальное. И для того, чтобы осуществить это, понадобится лишь несколько месяцев. Не спорим, аргументы Ранка были смелыми и остроумными; но они не выдержали испытания критикой. Более того, они были плодом своего времени, порожденным гнетущим контрастом между послевоенной бедностью Европы и «процветанием» Америки, и были созданы для приспособления темпа аналитической терапии к стремительности американской жизни” (Фрейд, 1937).

Позже “краткосрочники” начали давать уже свой ответ, и все это “черно-белое мышление” вряд ли пошло на благо общества и авторитет терапии в целом.

Для меня как специалиста, который давно наблюдал всё это – и появление коучинга, и трансформацию долгосрочных подходов и возникновение третьей волны когнитивно-поведенческих, – понятно удивление и недоумение начинающего специалиста, который только начинает входить в это пространство и осваивать его, не зная предыстории и логики развития. Сориентироваться трудно, понять, что происходит – трудно, без знания исторических нюансов.

Надеюсь, эта экскурсия помогла понять какие-то моменты истории чуть лучше.

Чтобы расширить взгляд на это, приведу небольшой обзор мнений, что пишут по теме различия “терапии” и консультирования” (только лишь по различным статьям). И вы можете уже самостоятельно сделать выводы, что здесь правда, а что ложь. Добавлю лишь, что все эти точки зрения упомянуты в рецензируемых серьезных статьях, ну и уж конечно, упоминаются в форумных баталиях.

А. Традиционный взгляд на КТ (краткосрочную терапию) и ее отличия от долгосрочных подходов:

Про краткосрочную терапию и консультирование:
– Ориентировано на проблему/симптом, помогает сделать шаги в нужном направлении
– Нацелено на тех, кто уже имеет достаточно сил и возможностей к изменениям
– Стремится к краткосрочности и изменению на уровне поведения

Про длительную психотерапию:
– Нацелена на решение проблем, складывавшихся долго (т.н. “в структуре личности”)
– Помогает осознать и разобраться с чувствами, мыслями, действиями четче
– Долгосрочна и нацелена на изменение эмоционального реагирования и т.н. “глубинных” причин.

Б. Альтернативные взгляды:
– “Не существует единого согласия по определению различий консультирования и терапии, несмотря на ряд попыток в течение десятилетий” (Feltham, Horton 2012, p. 3).

– Понятия “терапевт” и “консультант” используются одинаково (Corey 2012)

– Книга Карла Роджерса (1942) называлась ‘Counseling and Psychotherapy’.

В. Взгляд с точки зрения различных моделей:

1. Модель конгруэнтности. Консультирование и терапия используются как синонимы.

2. Модель различения. Есть четкие различия между К. и Т.

3. Модель куста. Консультирование – это “маленькая психотерапия”. Концепции и философия – одинаковые, но консультирование работает с более “легкими” проблемами и может практиковаться с меньшей подготовкой.

4. Интегративная модель. Консультирование – часть терапии (например, в ходе терапии происходит и консультирование в плане “быстрого” решения конфликтов, проблем), или в терапия – часть консультирования (в рамках более широкого консультирования может происходить и терапия).

5. Модель пересечений (Overlap): К и Т – разные области, имеющие собственные традиции, техники, методы, но всегда пересекаются (накладываются) в практической работе.

Лично мне понятно, что в реальности:

а) психологическая помощь кроме клинических условий, оказывается на местах чрезвычайных происшествий, в частных кабинетах, в организациях, и все больше работает с “разными” проблемами;

б) консультирование как выдача конкретных советов ушло в узкие области типа диетологии, фитнеса, БАДов и тп, и эти области часто наполняются коучинговой работой;

в) как добавление к пункту а – в клиническую практику начиная с 1950-х гг (Бейтсоновский проект и следующие) все больше входят “краткосрочные” и “системные” подходы, которые дали основу для коучинговых практик, а в этих подходах (например, стратегические, нарративный, системные семейные, ор. на решение, АСТ и др.) грань между терапией и консультированием скорее отсутствует;

г) терапия все чаще вынуждена быть очень короткой (статистически, среднее число сессий в терапии по США =1), при этом сохраняя терапевтический эффект; а большинство приемов и методов терапии перешли в т.н. “жизненные практики” – то есть это не подход терапевт- клиент, а уже способ жизни многих людей, или сообществ (группы взаимопомощи, жизненные навыки, тайм-менеджмент, велнесс, майндфулнесс и тп).

Другими словами, лично мне трудно сказать, что краткосрочная терапия – это НЕ терапия (коробит даже сама постановка вопроса, учитывая 70-летнюю историю краткосрочных направлений и их богатейший опыт). Часто (думаю, что чаще именно в силу жизненных ситуаций, темпу жизни, и экономичности) оправдано именно она. Иногда (но опять же, отнюдь не всегда, а учитывая состояние клиента, запрос и возможности по времени и деньгам) стоит ориентироваться на длительную терапию и психоанализ. Опять же, “По вере вашей…” и по условиям ситуации – выбираем. Призываю отказаться от устаревших обобщений и мифов “анализ это идеально”, “краткосрочная – это не терапия”, “анализ – это неоправданно долго”, и других. Что стоит делать – знать плюсы и минусы, с чем работать, как и зачем работать. Частично я с этим познакомил читателя, а уж представители каждого из подходов могут сориентировать про это подробнее.

В дополнение скажу, что я предпочитаю конструктивистские подходы, логику ориентированной на решение терапии, в которой мы не «охотимся за сорняками», но позволяем вырасти полезным растениям, поливая их и ухаживая за ними. Это вовсе не мешает долгосрочной работе, если она понадобится, и некоторые клиенты сотрудничают со мной годами, приходя иногда чаще, иногда реже. В краткосрочных подходах можно работать долго. Но не я, а клиенты решают, что им нужно.

И я почему-то верю им…